無痛分娩について

妊娠中の看護

１）なでしこ外来３回目で、パンフレットを用いてオリエンテーションを行う
２）妊婦のバースプランに合わせて意思決定が行えるように支援する

入院時

１）母児の情報収集（既往歴・家族歴・アレルギーの有無・服用薬の有無・妊娠経過・最終内診所見、推定体重）
２）同意書の有無（無痛分娩・誘発分娩に対する同意書）、署名の確認
３）入院時に必要な書類の確認（入院証・急変対応に関する書類・輸血同意書など）
４）入院診療計画書の提出と説明
５）採血データの確認（OPE前採血・骨盤レントゲン）
６）必要時分娩前日の診察介助（ラミナリア挿入またはミニメトロ挿入）
７）CTG(胎児心拍数陣痛図）にて児の状態と陣痛の有無を観察、評価し報告
８）入院当日からLDRへ移動までの過ごし方についてオリエンテーションを行う
９）分娩中・分娩後の管理についてオリエンテーション（体位、排泄、食事、コールドテスト、NRSについて）
１０）GBS（+）の場合やラミナリアなどの処置をした場合は医師の指示にて抗生剤投与
１１）麻酔カクテル払い出しの依頼
１２）PIBポンプの充電（１：奇数月　と　２：偶数月　で交互に使用）

無痛分娩当日

１）準備
　・開始前にレスキュー薬の準備：エチホール1A+生食19ml=20ml
　・保温された細胞体液・膠質液の確認（手術室内にあり）
　・脊椎麻酔の準備
　・尿道留置カテーテル挿入の準備
　・メトロイリンテル挿入の準備　エコーの準備
　・LDR　救急カートの確認
　・LDR　器械作動点検（分娩台・吸引器・生体モニター・輸液ポンプ）
　・新生児蘇生・インファントウォーマーの準備、作動点検
　・緊急時フローチャート確認・物品確認

２）情報共有
　・分娩に関する多職種によるブリーフィングを実施する
　・産科医師・麻酔科医師・小児科医・助産師で医療的介入・時期の情報共有を行う
　・助産師は、産婦のバースプランの情報共有を行う

３）当日～分娩進行中の管理と記録
　・LDR移動後、20Gにて末梢静脈ルートを確保（採血・輸液・抗生剤）開始
　・産婦はサージカルマスクへ変更
　・朝食は摂り、そのあとは分娩まで食事がとれないことを再度説明する
　・専用の病衣に着替えているか、排尿は済んでいるか、確認する
　・CTGモニター装着（誘発開始からはフルモニター）し健康状態の評価
　・母体生体モニター装着（血圧測定、心電図、SPO2）LDR入室時の記録
　・メトロイリンテル挿入（必要時前日のラミナリアを抜去してから）エコーにて確認
　・メトロイリンテル挿入時間、内診所見、FHRなど無痛分娩記録に記入
　・尿道留置カテーテル挿入
　・分娩進行中は常にCTGモニターを装着し、児の健康状態の評価
　・分娩進行中は母体生体モニターにて血圧、心拍数、呼吸数、SpO2の観察評価
　・体温測定は２時間ごと実施し記録
　・メトロ挿入後、１時間で母体、児に問題がなければ、促進剤の点滴を開始

４）カテーテル挿入・テストドーズ時の介助・管理・記録
　・ディスポーザブル帽子・サージカルマスク・袖なしエプロン・グローブを装着（産婦は帽子、サージカルマスク着用）
　・血圧、心拍数、呼吸数、SpO2やCTGの異常、陣痛の有無・程度を確認する
　・血圧計は2.5分間隔に設定、薬剤投与後問題なければ測定時間を変更
　・産婦が硬膜外麻酔導入の体勢をとる介助を行う
　・産婦のカテーテル挿入への恐怖や体位保持への苦痛軽減のため、適宜声かけを行い、スムーズに麻酔導入が終了するように援助する
　・穿刺後はカテーテル刺入部が確認でき、羊水や出血で汚染されないように、透明なドレッシング材で刺入部を覆い、体動で抜けないよう背中にしっかり固定する
　・チューブの先端は病衣の肩にテープで固定する
　・チューブ挿入の時間、医師名、長さ、固定したcm、挿入した腰椎の場所、テストドーズの量、バイタルサインの記録
　・挿入後は体位を整え楽な姿勢で過ごしてもらえるよう援助する
　・無痛カクテル準備の介助（医師が準備する、ダブルチェック実施）

５）麻酔導入後の管理と記録
　・陣痛の程度、NRSの状況、分娩進行状況を判断し、イニシャルドーズの開始時間を判断し、医師に報告する
　・PIBポンプの電源を入れ、日時合わせを実施し麻酔カクテルカセットを取り付け、プライミングを行う
　・麻酔開始時から５分間は絶対に産婦の側から離れず慎重に観察する
　＊くも膜下迷入の症状出現の有無を観察（急激な鎮痛、下肢の感覚・運動麻痺の有無）
　・血圧測定時間は2.5分間隔とし、安定したら間隔をあける（30分毎）
　・その後も５分毎に麻酔を投与する際のダブルチェックを行い、時間を記録
　・初回投与開始から25分に麻酔効果判定を始める（コールドテスト、NRS）その間は産婦の側から離れずに観察を行う
　・麻酔効果判定はプロトコルにて実施し、効果が得られた場合PCAを渡す

６）無痛分娩経過中のケア
　・麻酔効果範囲により体位を検討する（基本的に座位とする）
　・PCAは自分が痛いと感じたときに押していい事、押したいときはスタッフを呼んで欲しい事を説明
　・NRSが上昇した場合、痛む場所、内診所見、NRS、麻酔範囲を確認しプロトコルに沿って対応していく
　・産婦のNRSや陣痛の変化がない場合でも60分毎に内診、NRS、麻酔効果範囲の確認、CTGの評価、10分間の腹緊回数、バイタルサインの確認、Bromageスケールの確認を行い無痛分娩記録に記入する
　・尿道カテーテルの閉塞の有無を確認する
　・異常出血や羊水流出、過強陣痛を自覚できないことがあるため、徴候を把握
　・硬膜外カテーテル刺入部の出血、腫脹の有無、抜けやずれの有無を観察
　・陣痛の評価は、麻酔不使用時と同様に観察し助産診断する
　・胎児児頭の回旋異常の有無を観察する
　　回旋異常がある場合は、児頭が回旋しやすい体位の工夫をする
　・産婦に分娩進行状況や実施しているケアの説明を適宜行い、傍で観察、援助する
　・立会している家族にも進行状況やケアの説明を行い、できることを提案する

７）分娩時のケア
　・過度な股関節屈曲にならないように分娩体位をとる
　・分娩が進行し児の娩出が近くなったら尿道留置カテーテルを抜去する
　・分娩後使用する子宮収縮剤の準備　
　・インファントウォーマー・新生児蘇生の確認準備
　・硬膜外麻酔の作用により有効な努責が加えられない可能性があるため、産婦を励ましながら努責の誘導を行う
　・吸引分娩、鉗子分娩などの急速遂娩の可能性を踏まえて準備を行う
　・児の蘇生は新生児蘇生法（NCPR）のアルゴリズムに沿って観察、ケアを行う
　・児娩出後はPIBポンプの積算を確認し、電源を切る
　・分娩直後のNRSと麻酔効果範囲の確認を実施し記録する
　・できるだけ早期に母児接触が図れるよう援助する

８）分娩後のケア
　・分娩直後に一度バイタルサインの測定を実施、その後は１時間ごとに測定し、同時に子宮底の高さと出血量、麻酔効果の有無程度の確認を行う
　・出血量が多い場合は産科医の指示のもとに観察を行う
　・生体モニターは２時間まで継続し、帰室できると判断した後に終了とする
　・分娩後、循環動態の変化により利尿期となるため、定期的な排尿介助を行う　
　・分娩後２時間で問題ない場合は、硬膜外カテーテルを医師が抜去する
　（カテーテル抜去時は先端がきちんと存在するのかを確認する）
　・分娩後３時間を目安に歩行を開始し、問題なければLDRを退室
　・歩行開始時はバイタルサインの測定を実施し、転倒に注意しトイレ歩行へつきそう
　・麻酔覚醒と共に、後陣痛や会陰切開縫合部痛を自覚することへの対応と鎮痛剤の処方を検討する

歩行までの観察事項：１時間ごとに観察
　・産後復古状況：異常出血の有無、子宮硬度
　・バイタルサインの測定
　・膀胱充満の有無
　・左右の下肢の知覚鈍麻の有無
　・左右の足関節底背屈の可否
　・硬膜外麻酔刺入部の観察（産後２日目まで）

バースレビューの実施
　出産体験を十分に傾聴し、受け止める。出産体験を表現することを助ける。退院までに分娩介助した助産師が実施する。